De overstapperiode voor de zorgverzekering is in volle gang. Een polis kies je op basis van de prijs en hopelijk ook de voorwaarden. Daarnaast is het ook van belang of er sprake is van een omzetplafond, aangezien dat kan bepalen of je bij een zorgverlener terecht kan.

Zoals je misschien weet maken zorgverzekeraars afspraken met zorgverleners. Dit is belangrijk voor de vergoeding. In de zogenoemde naturapolis wordt alleen gecontracteerde zorg vergoed. Ga je naar een zorgverlener waarmee geen afspraken zijn gemaakt, dan betaal je een deel zelf. Het verschilt per zorgverzekeraar hoeveel.

Lees ook: In 2025 is er altijd een deel van de zorg die niet 100% wordt vergoed door je zorgverzekering: bekijk hier de vergoeding per polis

Kies je voor een combinatiepolis, dan wordt (het grootste) deel van de niet-gecontracteerde zorg ook volledig vergoed. Dit is het restitutiedeel. Er is ook een naturadeel waarbij de volledige vergoedingalleen geldt voor gecontracteerde zorg.

Kortom: met een combinatiepolis is het aanbod aan zorgverleners waarbij een volledige vergoeding geldt groter.

Dit gebeurt als het omzetplafond is bereikt

Maar een zorg- of omzetplafond kan de keuze uit zorgverleners beperken. Wanneer verzekeraars afspraken maken met zorgverleners, kunnen ze een maximum stellen aan de zorg die de aanbieder mag declareren.

Het zorg- of omzetplafond kan een maximaal bedrag of aantal behandelingen zijn, dat meestal aan het einde van het jaar kan worden bereikt. Klop je aan voor zorg waarvan het plafond is bereikt, dan kan het volgende gebeuren:

  • De zorgverlener weigert je te behandelen: je komt op een wachtlijst
  • De zorgverlener weigert je te behandelen: je gaat naar een alternatieve zorgverlener
  • Je kan toch bij de behandelaar terecht, omdat er aanvullende afspraken zijn gemaakt of omdat een doorleverplicht geldt.

Word je geweigerd vanwege het omzetplafond, dan kun je op een wachtlijst worden geplaatst van de desbetreffende zorgverlener, of je kunt naar een andere aanbieder. Je kan contact opnemen met je zorgverzekeraar om je hierbij te helpen, dit moet op basis van de zorgplicht.

In sommige gevallen maken zorgverzekeraars aanvullende afspraken met de aanbieder, waardoor je toch bij de desbetreffende zorgverlener terecht kan. Kies je voor een andere zorgverlener, dan krijg je met een naturapolis alleen een volledige vergoeding als de alternatieve behandelaar ook gecontracteerd is.

Bij een combinatiepolis hangt het ervan af of de zorg onder het restitutiedeel of het naturadeel van de polis valt. Gaat het om restitutiezorg, dan wordt ook de behandeling bij de alternatieve zorgverlener volledig vergoed. Bij naturazorg moet je mogelijk een deel zelf betalen.

Goed om te weten: in een aantal gevallen geldt nooit een omzetplafond.

  • spoedeisende hulp
  • zwangerschapszorg
  • geboortezorg
  • als je al met de behandeling bent begonnen

Doorleverplicht: je kan toch bij behandelaar terecht

Is het zorgplafond bereikt, dan kan het zijn dat je toch bij de desbetreffende zorgverlener terecht kan. De verzekeraar heeft dan een doorleverplicht opgelegd aan de aanbieder, waardoor deze jou toch zorg moet leveren tegen geen of een lagere vergoeding van de verzekeraar.

Meestal geldt een doorleverplicht bij combinatiepolissen, maar verzekeraars gaan hier verschillend mee om. Let op wat van toepassing is in jouw situatie en vooral of je de zorg waarvoor het omzetplafond is bereikt, (volledig) vergoed krijgt.

Vaak is dit wel het geval, maar check het voor de zekerheid bij je zorgverzekeraar.

Het is handig om te weten of een zorgplafond geldt. Als je weet dat je volgend jaar bepaalde zorg nodig hebt, dan kun je het beste aan het begin van het jaar aankloppen als het plafond nog niet is bereikt.

Deze polissen hebben een zorgplafond

Business Insider heeft uitgezocht welke zorgverzekeraars een zorgplafond hebben afgesproken. De onderstaande tabel toont per polis of er sprake is van een zorgplafond of niet. In de kolom 'bijzonderheden' vermelden we een eventuele doorleverplicht.

Zoals gezegd kun je bij een doorleverplicht in principe nog steeds terecht bij de behandelaar waar het zorgplafond is bereikt. Onder de tabel vermelden we per verzekeraar voor welke soorten zorg het zorgplafond geldt.

Te zien is dat de meeste zorgverzekeraars een zorgplafond hebben afgesproken. Als die niet geldt, dan is dat meestal bij een combinatiepolis. De premie van combinatiepolissen is doorgaans hoger. Bekijk hier een overzicht van de premies per polis.

Overzicht: Voor deze soorten zorg geldt een zorgplafond

De meeste verzekeraars vermelden op hun website voor welke zorg een zorgplafond geldt. Hieronder een overzicht.

a.s.r:
Ziekenhuizen, Zelfstandige Behandelcentra (ZBC), Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)

Aevitae: geen zorgplafond

Anderzorg:
Zelfstandige Behandelcentra (ZBC), Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsdiagnostiek, ziekenhuizen

Aon: zie Zilveren Kruis

CZ (Zorgplafond bij naturapolissen en mogelijk combinatiepolis):
Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, revalidatiecentra en wijkverpleging en GGZ-zorgverleners.

De Christelijke Zorgverzekeraar:
Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, een deel van de GGZ-zorgverleners, wijkverpleegkundige zorgverleners, zorgverleners die eerstelijnsverblijfszorg bieden, zorgaanbieders voor geriatrische revalidatiezorg, zorgaanbieders voor geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (GZSP), astmacentra, audiologische centra, epileptische centra, dialyse centr, radiotherapie/bestralingsklinieken, trombosediensten, zorgverleners voor medisch specialistische revalidatie, laboratoria (huisartsenlaboratoria en pathologische laboratoria).

De Frielsand:
Zie zorgzoeker

DSW:
Zelfstandige Behandel Centra (ZBC) en ziekenhuizen.

FBTO:
Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, een deel van de GGZ-zorgverleners, wijkverpleegkundige zorgverleners, zorgverleners die eerstelijnsverblijfszorg bieden, zorgaanbieders voor geriatrische revalidatiezorg, zorgaanbieders voor geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (GZSP, astmacentra, audiologische centra, epileptische centra, dialyse centra, radiotherapie/bestralingsklinieken, trombosediensten, zorgverleners voor medisch specialistische revalidatie, laboratoria (huisartsenlaboratoria en pathologische laboratoria).

Interpolis:
Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, een deel van de GGZ-zorgverleners, wijkverpleegkundige zorgverleners., zorgverleners die eerstelijnsverblijfzorg bieden, zorgaanbieders voor geriatrische revalidatiezorg, zorgaanbieders voor geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (GZSP).

IZA:
Zie zorgzoeker

Menzis:
GGZ-aanbieders die lichtere zorg verlenen, wijkverplegingsorganisaties die in vergelijking met andere aanbieders duur of ondoelmatig zijn, en zelfstandige Behandelcentra (ZBC's)

Nationale Nederlanden:
GGZ, wijkverpleging (thuiszorg), revalidatiecentra, ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra.

OHRA:
GGZ en wijkverpleging

ONVZ:
zie zorgzoeker

Salland Zorgverzekeringen:
Bekijk hier het inkoopbeleid per zorgsoort.

Stad Holland:
Ziekenhuizen en zelfstandige behandel centra

UMC:
Zie zorgzoeker

United Consumers:
Zie zorgzoeker

Univé:
Zie zorgzoeker

VGZ:
Zie zorgzoeker

VinkVink Menzis (zorgplafond geldt voor alle aanbieders van een zorgsoort of voor een beperkt aantal):
Zelfstandige behandelcentra (ZBC), aanbieders van geestelijke gezondheidszorg (GGZ), wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg, eerstelijns diagnostiek, ziekenhuizen.

Vvaa: ?

Zekur:
Ziekenhuizen

Ziezo: (Zie zilveren kruis ?)

Zilveren Kruis (zorgplafond bij naturapolissen en het naturadeel in de combinatiepolis):
Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, een deel van de GGZ-zorgverleners, wijkverpleegkundige zorgverleners, zorgverleners die eerstelijnsverblijfszorg bieden, zorgaanbieders voor geriatrische revalidatiezorg, zorgaanbieders voor geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (GZSP), astmacentra, audiologische centra, epileptische centra, dialyse centra, radiotherapie/bestralingsklinieken, trombosediensten, zorgverleners voor medisch specialistische revalidatie, laboratoria (huisartsenlaboratoria en pathologische laboratoria).

LEES OOK: Dit gebeurt er met premies voor zorgverzekering in 2025: bekijk wat jouw verzekeraar doet